دکتر محمدتقی فرزادفرد - فلوشیپ فوق تخصصی تشنج و صرع
فصل ۷: تشنجها
نکات کلیدی
- درمان اولیه با بنزودیازپینها به عنوان درمان اولیه؛ عامل انتخابی لورازپام وریدی است.
- ادامه درمان با درمان کنترل دوم یا فوری با فنیتوئین/فوسفنیتوئین یا والپروئیک اسید، گزینههای دیگر شامل لووتراسیتام، فنوباربیتال یا لاکوزامید هستند.
- شروع نگهداری درمان دارویی ضدصرع پس از درمان کنترل دوم یا فوری.
- اگر بیمار ظرف ۲۰ دقیقه پس از توقف تشنج به حالت اولیه برنگردد، به تشنجهای غیرconvulsive یا status epilepticus (SE) شک کنید.
- باید نوار مغزی (EEG) مداوم را برای هدایت درمانی بیشتر در SE سفارش داد.
- اگر شواهدی از تشنجهای طولانیمدت وجود دارد، بیمار را intubate کرده و به درمان بیشتری بپردازید.
- درمان را به تاخیر نیندازید.
مقدمه
تشنجها هم در جامعه و هم در بیمارستانها بهطور مکرر دیده میشوند. مطالعات اپیدمیولوژیک در ایالات متحده نشان داده است که ۱۱٪ از جمعیت عمومی در برخی از نقاط زندگی خود دچار تشنج میشوند. تخمین زده میشود که سالانه ۱ میلیون مراجعه به بیمارستان به دلیل تشنج صورت میگیرد.
سطح سلولی
در سطح سلولی، نورونها از طریق پتانسیلهای عملیاتی ارتباط برقرار میکنند و تشنج نتیجه فعالیتهای همگامشده بیش از حد نورونها است که توسط فرآیندهای مهارکننده طبیعی مغز متوقف نمیشوند.
سطح بالینی
در سطح بالینی، انجمن بینالمللی مبارزه با صرع (ILAE) تشنجها را به عنوان رویدادهای بالینی گذرا به دلیل فعالیت نورونی بیش از حد یا همگامشده در مغز تعریف میکند. تشنجها میتوانند فوکال یا ژنرالیزهشده باشند و طیف گستردهای از علائم شامل شناختی، خودکار، حسی و حرکتی را شامل شوند.
شکل ۷.۱: طبقهبندی انواع تشنجها
| نوع تشنج | توضیحات |
|---|---|
| فوکال | تشنجها از یک ناحیه خاص مغز شروع میشوند و ممکن است با نشانههای موضعی همراه باشند. |
| ژنرالیزه | تشنجها همزمان با فعالیت گستردهای در دو طرف مغز شروع میشوند و معمولاً با اختلال هوشیاری همراه هستند. |
عدم توقف تشنجهای منفرد و Status Epilepticus (SE)
عدم توقف تشنجهای منفرد میتواند منجر به SE شود. شیوع SE در سالهای اخیر افزایش یافته و ۵ تا ۳۰ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است. SE به عنوان تشنجی که بیش از ۵ دقیقه طول میکشد یا ۲ یا چند تشنج در فاصله ۵ دقیقهای بدون بازگشت به حالت عادی عصبی قبل از تشنج تعریف میشود.
مدیریت SE
استراتژی مدیریت
مدیریت SE بر کنترل سریع تشنجها با افزایش درجه درمانی تمرکز دارد. شایعترین خطا در مدیریت SE، کمدوز کردن و عدم افزایش درجه درمانی به موقع است.
مراحل مختلف درمانی
| مرحله | توضیحات |
|---|---|
| تشخیص | بر اساس علائم و نشانههایی که توسط بیمار، شاهدان یا پزشکان گزارش شده است. |
| ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون | اطمینان از ثبات بیمار. |
| درمان اولیه اضطراری | بنزودیازپینها (نگاه کنید به جدول ۷.۴). |
| درمان کنترل دوم فوری | فنیتوئین، والپروئیک اسید، لووتراسیتام یا فنوباربیتال (نگاه کنید به جدول ۷.۵). |
| بررسی عوامل تحریککننده | همزمان با سایر مراحل. |
| حفظ سطح پایه AEDs | بررسی سطح دارو و تجویز مجدد در صورت وجود فرمولاسیون وریدی. |
| اگر تشنجها ادامه یابند | EEG مداوم و intubation برای SE مقاوم. |
| SE مقاوم | استفاده از داروهای بیهوشی وریدی مانند پنتوباربیتال، پروپوفول، میدازولام، کتامین. |
تشخیص اولیه
تشخیص تشنج اغلب بر اساس علائم یا نشانههایی که توسط بیمار، شاهدان یا پزشکان گزارش شده است، صورت میگیرد. علائم/نشانههای تشنج اغلب به عنوان سمیولوژی شناخته میشوند.
سابقه
اهداف سابقهگیری متمرکز عبارتند از:
- ارزیابی احتمال اینکه علائم به دلیل تشنج باشد.
- شناسایی عوامل تحریککننده.
- تعیین اینکه تشنج اولیه ژنرالیزه یا فوکال بوده است.
- محلیابی احتمالی کانون تشنج در صورت فوکال بودن.
- تعیین اینکه بیمار در حال حاضر دچار فعالیت تشنجی یا SE است.
عوامل تحریککننده
در بیماران با سابقه تشنج، عواملی که میتوانند آستانه تشنج را پایین بیاورند مانند فراموشی داروهای ضدصرع و کمبود خواب بررسی شوند.
معاینه
معاینه فیزیکی سریع وضعیت بالینی بیمار را ارزیابی کرده و عوامل تهدیدکننده زندگی مانند مننژیت، خونریزی داخل جمجمهای، سکته ایسکمیک یا هر نوع توده داخل جمجمهای دیگر را شناسایی میکند.
علل تشنجها
شناسایی علل زمینهای برای تشنجها بسیار مهم است چرا که مدیریت بر اساس آن تنظیم میشود. در طبقهبندی علل تشنجها، مهم است که مشخص شود آیا تشنج تحریکشده بوده است.
تشنجهای تحریکشده
تشنج تحریکشده معمولاً در زمینه آسیب حاد مغزی، توهین سیستمیک متابولیک-سمّی، مصرف مواد مخدر یا داروهای شناخته شده برای پایین آوردن آستانه تشنج رخ میدهد.
تشنجهای غیرتحریکشده
نرخ عود تشنجهای غیرتحریکشده میتواند تا ۷۰٪ باشد. در بیماران با تشنجهای غیرتحریکشده، مهم است این زیرمجموعه از بیماران پرخطر را شناسایی کرده و درمان ضدصرع را شروع کنیم.
مدیریت اورژانس
پیش بیمارستانی ثباتسازی و درمان
شاید مهمترین عامل در درمان تشنجهای حاد، زمان لازم برای اداره درمان اولیه باشد. این نیازمند شناسایی به موقع تشنج توسط شاهدان و اطلاعرسانی به خدمات اورژانس پزشکی (EMS) است.
مراقبتهای EMS پیشبیمارستانی
مراقبتهای EMS پیشبیمارستانی شامل ثباتسازی اولیه بیمار و اداره دارو برای درمان تشنج است.
درمان تشنجهای convulsive توسط EMS
بنزودیازپینها داروی انتخابی در محل هستند و به عنوان درمان اولیه برای تشنجها در نظر گرفته میشوند.
کارهای اولیه
در حالی که مدیریت اورژانس در حال انجام است، باید کارهای تشخیصی همزمان انجام شود.
آزمایشهای سرمی
تمام بیماران باید ارزیابی سرمی شامل شمارش کامل خون، پانل متابولیک پایه، تستهای عملکرد کبد و سطح AED دریافت کنند.
تصویربرداری
در پذیرش، باید یک سیتی اسکن مغز برای غربالگری هرگونه علل ساختاری آشکار انجام شود.
درمان دوم
در بیماران مبتلا به SE یا تشنجهای طولانی، اداره به موقع درمان دوم (یا درمان فوری) حیاتی است. درمانهای دوم معمولاً همزمان با درمان اولیه بنزودیازپین اداره میشوند. هدف از درمان دوم/فوری کنترل، ایجاد سطوح درمانی سریع است.
SE مقاوم و درمان بیهوشی (سوم)
اگر SE پس از استفاده از بنزودیازپین و AED دوم کنترل نشود، بیمار در SE مقاوم قرار دارد.
داروهای بیهوشی وریدی متداول برای SE مقاوم
| دارو | دوز بولوس | دوز نگهداری | عوارض جانبی |
|---|---|---|---|
| میدازولام | ۰.۲ میلیگرم بر کیلوگرم (نرخ ۲ میلیگرم بر دقیقه) | ۰.۰۵ تا ۲.۹ میلیگرم بر کیلوگرم در ساعت | افت تنفسی |
| پروپوفول | ۱ تا ۲ میلیگرم بر کیلوگرم در ۳ تا ۵ دقیقه | ۳۰ تا ۱۰۰ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه | هیپوتانسیون |
| کتامین | ۱.۵ تا ۴.۵ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی | ۲.۷۵ تا ۵ میلیگرم بر کیلوگرم در ساعت | فشارخون بالا و تاکیکاردی |
| پنتوباربیتال | ۵ تا ۱۵ میلیگرم بر کیلوگرم (تا ۵۰ میلیگرم بر دقیقه) | ۱ تا ۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم در ساعت | هیپوتانسیون و ایلئوس |
مانیتورینگ نوار مغزی (EEG) در طی SE
یافتههای EEG در طی مانیتورینگ SE پیچیده هستند. دلایل این پیچیدگی شامل تکامل EEG در طی یک episode از SE و وجود دشارژهای اپیلپتیفورم فراوان است.