مقدمه و اپیدمیولوژی

اهمیت و شیوع صرع (Epilepsy) – که به معنای تشنج‌های مکرر و بدون تحریک اولیه است – را نمی‌توان نادیده گرفت. بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک هاوزر و همکاران، می‌توان تخمین زد که حدود ۲ میلیون نفر در ایالات متحده مبتلا به صرع هستند و سالانه حدود ۴۴ مورد جدید در هر ۱۰۰،۰۰۰ نفر بروز می‌کند. این آمار شامل بیمارانی که تشنج‌هایشان ناشی از تب یا بیماری‌های گذرا است، نمی‌شود. تخمین زده می‌شود که کمی کمتر از ۱ درصد افراد در ایالات متحده تا سن ۲۰ سالگی دچار صرع می‌شوند. بیش از دو سوم تمام تشنج‌های صرعی در دوران کودکی آغاز می‌شوند (اکثراً در سال اول زندگی) و این دورانی است که تشنج‌ها متنوع‌ترین اشکال را به خود می‌گیرند. میزان بروز مجدداً پس از ۶۰ سالگی افزایش می‌یابد.

تعاریف و اصطلاحات

کلمه “Epilepsy” از واژگان یونانی به معنای “توقیف کردن” یا “در اختیار گرفتن” مشتق شده است. اگرچه این یک اصطلاح پزشکی مفید برای نشان دادن تشنج‌های مکرر است، اما کلمات “صرع” و “صرعی” ممکن است همچنان دارای بار معنایی ناخوشایندی باشند. در سال ۱۸۷۰، هاقینگز جکسون (Hughlings Jackson) فرض کرد که تشنج‌ها ناشی از “تخلیه بیش از حد و نامنظم بافت عصبی مغز بر روی عضلات” هستند. این تخلیه الکتریکی ممکن است منجر به از دست دادن تقریباً آنی هوشیاری، تغییر در ادراک، اختلال در عملکرد روانی، حرکات تشنجی، اختلال در حس، یا ترکیبی از این‌ها شود.

تشنج (Seizure) در مقابل تشنج حرکتی (Convulsion): اصطلاح “Convulsion” به انقباضات عضلانی تکراری و غیرارادی شدید اشاره دارد و نمی‌تواند طیف کامل اختلالات ناشی از تخلیه‌های الکتریکی غیرطبیعی را که ممکن است فقط شامل تغییر در حس یا هوشیاری باشد، پوشش دهد. اصطلاح “Seizure” (تشنج) به عنوان یک اصطلاح عمومی ترجیح داده می‌شود زیرا تمام تخلیه‌های الکتریکی حمله‌ای (Paroxysmal) مغز را در بر می‌گیرد. بنابراین، استفاده از اصطلاح “تشنج حرکتی” (Motor Seizure) تکرار مکررات نیست و می‌توان به همان ترتیب از “تشنج حسی” یا “تشنج شناختی” صحبت کرد. همچنین پدیده‌ای به نام “تشنج غیرحرکتی” (Nonconvulsive seizure) وجود دارد که ممکن است هوشیاری را مختل کند اما هیچ حرکت تشنجی غیرطبیعی‌ای نشان ندهد.

ماهیت حملات

یک تشنج منفرد یا فوران کوتاهی از تشنج‌ها ممکن است در جریان بسیاری از بیماری‌های پزشکی رخ دهد. این نشان می‌دهد که قشر مغز (کورتکس) به صورت اولیه یا ثانویه تحت تأثیر بیماری قرار گرفته است.

استاتوس اپیلپتیکوس (Status Epilepticus): اگر تشنج طولانی شود یا هر چند دقیقه تکرار شود، به آن “استاتوس اپیلپتیکوس” می‌گویند که می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد.

اتیولوژی: تشنج‌های مکرر ممکن است ناشی از یک ضایعه غیرفعال (مانند اسکار در قشر مغز) باشند. تکنیک‌های دقیق MRI اکنون نواحی کانونی دیسپلازی کورتیکال و اسکلروز هیپوکامپ را نشان می‌دهند که هر دو تمایل به صرع‌زایی دارند.

صرع ایدیوپاتیک: اگر هیچ ضایعه زمینه‌ای وجود نداشته باشد، بیماری به عنوان “ایدیوپاتیک” یا اولیه طبقه‌بندی می‌شود که در دوران مدرن تقریباً مترادف با علت ژنتیکی است. این دسته شامل اشکال ارثی مانند تونیک-کلونیک جنرالیزه (گرند مال) و تشنج‌های “ابسنس” (Absence) می‌شود.

طبقه‌بندی تشنج‌ها و صرع‌ها

تشنج‌ها به روش‌های مختلفی گروه‌بندی شده‌اند: بر اساس اتیولوژی فرضی (ایدیوپاتیک یا علامت‌دار)، محل شروع، شکل بالینی (جنرالیزه یا کانونی)، فرکانس، یا الگوهای خاص الکتروانسفالوگرافی (EEG). باید بین طبقه‌بندی تشنج‌ها (مانند گرند مال، ابسنس، میوکلونیک، پارشیال) و طبقه‌بندی صرع‌ها (سندرم‌های صرعی که بیماری‌های خاصی هستند) تمایز قائل شد. این طبقه‌بندی اساساً تشنج‌ها را به دو نوع تقسیم می‌کند:

• شروع کانونی (Focal Onset): که قبلاً “پارشیال” نامیده می‌شد؛ شروع تشنج به صورت بالینی یا در EEG در یک نقطه خاص قابل تشخیص است.
• شروع جنرالیزه (Generalized Onset): که در آن تشنج‌ها به نظر می‌رسد به صورت دوطرفه (Bilateral) آغاز می‌شوند.

تشنج‌های جنرالیزه خود به دو نوع تقسیم می‌شوند:

• تشنج‌های حرکتی (Convulsive): شایع‌ترین نوع آن تونیک-کلونیک (گرند مال) است. انواع کمتر شایع شامل تونیک خالص، کلونیک خالص، آتونیک و میوکلونیک هستند.
• تشنج‌های غیرحرکتی (Nonconvulsive): نوع معمول آن وقفه کوتاه در هوشیاری یا “ابسنس” (پتی مال) است.

تشنج‌های کانونی نیز می‌توانند حرکتی یا (به ندرت) غیرحرکتی باشند. نکته مهم این است که تشنج‌های کانونی می‌توانند به صورت ثانویه جنرالیزه شده و به هر یک از انواع ذکر شده تبدیل شوند.

جدول ۱۵-۱: طبقه‌بندی تشنج‌های صرعی (بر اساس اتحادیه بین‌المللی علیه صرع ۲۰۱۷)

سندرم‌های صرعی بر اساس سن

یک طبقه‌بندی مکمل بر اساس سندرم‌های صرعی ارائه می‌شود که گروه‌هایی از بیماری‌های وابسته به سن و معمولاً با تعیین ژنتیکی هستند. این سندرم‌ها بر اساس سن شروع به شرح زیر هستند:

• دوره نوزادی: تشنج‌های خوش‌خیم نوزادی، صرع نوزادی فامیلیال خوش‌خیم، سندرم اوتاهارا، انسفالوپاتی میوکلونیک زودرس.
• دوره شیرخوارگی: تشنج‌های ناشی از تب، صرع نوزادی خوش‌خیم، سندرم وست (West)، سندرم دراوه (Dravet).
• دوران کودکی: تشنج‌های ناشی از تب پلاس (+Febrile seizures)، سندرم پانایوتوپولوس، صرع ابسنس، صرع خوش‌خیم با اسپایک‌های سنتروتمپورال (رولاندیک)، سندرم لنوکس-گستو (Lennox-Gastaut)، سندرم لاندو-کلفنر.
• نوجوانی و بزرگسالی: صرع ابسنس جوانان، صرع میوکلونیک جوانان (JME).

توزیع انواع تشنج در سنین مختلف در نمودار ۱۵-۱ (در متن اصلی) نشان داده شده است که بیانگر شیوع بیشتر تشنج‌های ابسنس و میوکلونیک در کودکی و تشنج‌های پارشیال کمپلکس (کانونی با ویژگی‌های دیس‌کاگنیتیو) در افراد مسن است.

تشنج‌های با شروع ژنرالیزه (Generalized Onset Seizures)

تشنج‌های حرکتی با شروع ژنرالیزه (تونیک-کلونیک، گرند مال)

در نوع شایع تشنج‌های اولیه (ژنرالیزه)، تشنج حرکتی اغلب با هشدار قبلیِ بسیار کم یا بدون هیچ هشداری آغاز می‌شود.

علائم پیش‌درآمد (Prodrome): گاهی بیمار ساعت‌ها قبل از تشنج احساس بی‌حسی، افسردگی، تحریک‌پذیری یا (به ندرت) حالت وجد و سرخوشی دارد. در بیماران مبتلا به صرع ژنرالیزه (مانند صرع میوکلونیک جوانان)، یک یا چند پرش میوکلونیک در تنه یا اندام‌ها هنگام بیدار شدن می‌تواند پیش‌درآمدی برای تشنج در ادامه روز باشد.

شروع حمله: تشنج‌های ژنرالیزه معمولاً با از دست دادن ناگهانی هوشیاری و افتادن به زمین آغاز می‌شوند که می‌تواند منجر به آسیب‌های صورت و سایر اعضای بدن شود.

مراحل بالینی تشنج تونیک-کلونیک:

• فاز تونیک (Tonic Phase): علائم حرکتی اولیه معمولاً شامل خم شدن کوتاه تنه، باز شدن دهان و پلک‌ها، و انحراف چشم‌ها به سمت بالا است. دست‌ها بالا رفته و از بدن دور می‌شوند، آرنج‌ها نیمه‌خمیده و دست‌ها به سمت پایین (پروناسیون) قرار می‌گیرند. سپس یک فاز کشش طولانی‌مدت (تونیک) رخ می‌دهد که ابتدا کمر و گردن، و سپس دست‌ها و پاها را درگیر می‌کند. در این حالت ممکن است بیمار فریاد بلندی بکشد، حاشیه جانبی زبان خود را گاز بگیرد، و به دلیل انقباض عضلات تنفسی، تنفس متوقف شده و لب‌ها کبود (سیانوتیک) شوند. مردمک‌ها گشاد شده و به نور واکنش نشان نمی‌دهند و ممکن است تخلیه مثانه رخ دهد. این فاز ۱۰ تا ۲۰ ثانیه طول می‌کشد.
• فاز کلونیک (Clonic Phase): پس از فاز تونیک، یک لرزش خفیف ژنرالیزه آغاز می‌شود که با سرعت حدود ۸ بار در ثانیه شروع شده و به ۴ بار در ثانیه کاهش می‌یابد. سپس جای خود را به اسپاسم‌های خم‌کننده شدید و کوتاهی می‌دهد که کل بدن را تکان می‌دهند. علائم اتونومیک (نبض سریع، افزایش فشار خون، تعریق و ترشح بزاق) در این فاز بارز هستند. انقباضات کلونیک در طی حدود ۳۰ ثانیه از نظر دامنه و فرکانس کاهش می‌یابند و با یک دمِ عمیق، آپنه (قطع تنفس) بیمار پایان می‌یابد.
• فاز پس از تشنج (Postictal Phase): در فاز انتهایی، تمام حرکات متوقف شده و بیمار بی‌حرکت و شل در یک کما عمیق فرو می‌رود. تنفس ممکن است آرام یا خُرخُر مانند (stertorous) باشد. این حالت چند دقیقه طول می‌کشد و پس از آن بیمار چشمانش را باز می‌کند، اما گیج، مبهوت و بی‌قرار است. بیمار پس از بهبودی کامل هیچ خاطره‌ای از حمله ندارد، اما از روی محیط ناآشنا، نگرانی اطرافیان، گازگرفتگی زبان و درد عضلانی متوجه می‌شود که اتفاقی افتاده است.

یافته‌های نوار مغز (EEG): هر یک از این فازها دارای الگوهای خاص در EEG هستند؛ در ابتدا آرتیفکت‌های حرکتی دیده می‌شود، سپس حدود ۱۰ ثانیه اسپایک‌های ۱۰ هرتز (فاز تونیک)، سپس الگوی پُلی‌اسپایک-و-موج (فاز کلونیک)، و در نهایت خطی شدنِ تقریبی (isoelectric) نوار مغز رخ می‌دهد.

نکات افتراقی: تشنج‌هایی که هنگام بیدار شدن رخ می‌دهند معمولاً از نوع ژنرالیزه هستند، در حالی که تشنج‌های حین خواب بیشتر ماهیت کانونی (Focal) دارند. از مقلدین این تشنج می‌توان به سنکوپ‌های وازوواگال، حملات آریتمی استوکس-آدامز، انسداد شریان بازیلر، و حملات حبس نفس در کودکان اشاره کرد.

تشنج‌های غیرحرکتی با شروع ژنرالیزه (ابسنس، پتی مال)

برخلاف تشنج‌های حرکتی، تشنج‌های ابسنس (Absence – که قبلاً پتی مال نامیده می‌شدند) به دلیل کوتاهیِ مدت زمان، شروع و پایان سریع، فرکانس بالا و فقدان فعالیت حرکتی قابل توجه، متمایز می‌شوند.

ویژگی‌های حمله: بیمار به طور ناگهانی دچار وقفه در هوشیاری می‌شود، خیره می‌ماند و صحبت کردن یا پاسخ‌دهی را متوقف می‌کند. تنها حدود ۱۰ درصد از این بیماران در طول حمله کاملاً بی‌حرکت هستند؛ در بقیه افراد، پرش‌های ظریف میوکلونیک در پلک‌ها، عضلات صورت یا انگشتان با سرعت ۳ بار در ثانیه مشاهده می‌شود. این سرعت با الگوی غیرطبیعیِ تخلیه اسپایک-و-موج ۳ هرتز ژنرالیزه در EEG مطابقت دارد.

اتوماتیسم‌ها: حرکات جزئی مانند ملچ‌ملوچ کردن لب‌ها، جویدن و حرکات وررفتن انگشتان شایع اما ظریف هستند. این بیماران معمولاً زمین نمی‌خورند و حتی ممکن است به اعمال پیچیده‌ای مانند راه رفتن یا دوچرخه‌سواری ادامه دهند.

الگوهای سنی: صرع ابسنس کودکی معمولاً بین سنین ۴ سالگی تا بلوغ رخ می‌دهد. این حملات ممکن است صدها بار در روز تکرار شوند و توجه و یادگیری کودک را در مدرسه مختل کنند. در نوجوانان، فرکانس این حملات کمتر است اما ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابد. هیپرونتیلاسیون (تنفس سریع) ارادی به مدت ۲ تا ۳ دقیقه راهی مؤثر برای القای این حملات در مطب است.

انواع دیگر ابسنس (Absence Variants)

این گروه شامل مواردی است که در آن‌ها از دست دادن هوشیاری کمتر کامل است، یا میوکلونوس بارزتر است، یا نوار مغز الگوی ۳ هرتز منظم ندارد (مثلاً ۲ تا ۲.۵ هرتز یا ۴ تا ۶ هرتز پُلی‌اسپایک). اصطلاح “ابسنس آتیپیک” (Atypical Absence) برای توصیف دوره‌های طولانی فعالیت کُند اسپایک-و-موج استفاده می‌شود که معمولاً با افتِ واضحِ هوشیاری همراه نیست.

سندرم لنوکس-گستو (Lennox-Gastaut Syndrome)

در تضاد شدید با صرع‌های ابسنس تیپیک، این فرم معمولاً بین سنین ۲ تا ۶ سالگی آغاز می‌شود.

ویژگی‌ها: این سندرم با تشنج‌های آتونیک یا آستاتیک (حملات افتادن)، انواع حرکتی جزئی، تشنج‌های تونیک-کلونیک، زوال عقلانی پیشرونده، و الگوی کندِ ۱ تا ۲ هرتز اسپایک-و-موج در EEG مشخص می‌شود.

علل: این بیماری اغلب به دنبال سندرم وست (اسپاسم‌های شیرخوارگی) رخ می‌دهد. بروز زودهنگام تشنج‌های آتونیک با زمین‌خوردن‌های ناگهانی تقریباً همیشه دلالت بر یک بیماری عصبی جدی دارد (مانند نارس بودن نوزاد، آسیب‌های پری‌ناتال و بیماری‌های متابولیک). درمان این سندرم بسیار دشوار است و تا بزرگسالی ادامه می‌یابد.

تشنج‌های میوکلونیک (Myoclonic Seizures)

میوکلونوس به انقباضات عضلانی ناگهانی و کوتاه گفته می‌شود که از یک حرکت بسیار کوچک در یک عضله تا حرکات بزرگی که کل تنه را جابجا می‌کنند متغیر است. تشنج‌های میوکلونیکِ مرتبط با صرع اگر به صورت مجزا رخ دهند، معمولاً به خوبی به داروهای ضد صرع پاسخ می‌دهند. اما در برخی بیماری‌ها، میوکلونوس از نظر شدت پیشرونده است (مانند لیپیدوز جوانان، صرع میوکلونیک فامیلیال نوع لافورا، و اختلالات میتوکندریایی) که این موارد در دوران کودکی ظاهر شده و زوال عقل را به همراه دارند.

صرع میوکلونیک جوانان (Juvenile Myoclonic Epilepsy – JME)

این شایع‌ترین فرم صرع ایدیوپاتیک ژنرالیزه در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان جوان است.

شروع و علائم: معمولاً در دوران نوجوانی (حدود ۱۵ سالگی) آغاز می‌شود. بیمار اغلب به دلیل تشنج تونیک-کلونیکِ پس از بیدار شدن، یا پرش‌های میوکلونیک کل بدن در هنگام صبح، به پزشک مراجعه می‌کند. خانواده گزارش می‌دهند که بیمار گاهی پرش‌های میوکلونیک در بازو و تنه بالایی دارد که با خستگی، مراحل اولیه خواب یا مصرف الکل تشدید می‌شود.

درمان: این اختلال هوش را مختل نمی‌کند و پیشرونده نیست (به همین دلیل “خوش‌خیم” نامیده شده است)، اما تمایل به تشنج‌های نادر معمولاً تا آخر عمر باقی می‌ماند. والپروئیک اسید (Valproic acid) و برخی داروهای دیگر در حذف تشنج‌ها بسیار مؤثرند، اما معمولاً باید تا آخر عمر مصرف شوند زیرا قطع دارو با نرخ بالای عود همراه است. به دلیل خطرات تراتوژنیک والپروات در زنان در سنین باروری، اغلب از لوتيراستام (levetiracetam) یا لاموتریژین (lamotrigine) استفاده می‌شود. قابل توجه است که کاربامازپین و فنی‌توئین ممکن است تشنج‌ها را در این بیماران تشدید کنند.

تشنج‌های با شروع کانونی (Focal Onset Seizures)

همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، طبقه‌بندی بین‌المللی تمام تشنج‌ها را به دو نوع تقسیم می‌کند: ژنرالیزه (که در آن تظاهرات بالینی و نوار مغز نشان‌دهنده درگیری دوطرفه و منتشر قشر مغز از همان ابتدا است) و کانونی (که در آن تشنج اغلب محصول یک ضایعه کانونی قابل مشاهده یا یک ناهنجاری در نوار مغز در بخش خاصی از قشر مغز است). تظاهرات تشنج‌های کانونی بازتاب‌دهنده محل ضایعه هستند. در گذشته، تشنج‌های کانونی بر اساس حفظ شدن هوشیاری (تشنج پارشیال ساده) یا مختل شدن آن (تشنج پارشیال کمپلکس) طبقه‌بندی می‌شدند، اما اکنون اگر آگاهی تغییر کند، همگی تحت عنوان «اختلال در آگاهی» (impaired awareness) قرار می‌گیرند. تشنج‌های کانونی که در ابتدا دارای ویژگی‌های حسی یا حرکتی هستند، اغلب از کانون‌هایی در قشر حسی-حرکتی (sensorimotor cortex) منشأ می‌گیرند. تشنج‌هایی که با اختلال در هوشیاری همراهند، بیشتر در نواحی لیمبیک، اتونومیک و یا لوب تمپورال قرار دارند، هرچند منشأ لوب فرونتال نیز برای آن‌ها شناخته شده است.

جدول ۱۵-۲: الگوهای شایع تشنج کانونی

تشنج‌های لوب فرونتال (تشنج‌های حرکتی کانونی و جکسونین)

تشنج‌های حرکتی با شروع کانونی، به یک ضایعه تخلیه‌کننده در لوب فرونتال (پیشانی) نسبت داده می‌شوند. یک نوع شایع که از ناحیه حرکتی مکمل منشأ می‌گیرد، به شکل حرکت چرخشی سر و چشم‌ها به سمت مخالفِ کانون تحریک‌کننده ظاهر می‌شود که اغلب با اکستنشن (کشش) تونیک اندام‌ها نیز همراه است. این ممکن است کل تشنج را تشکیل دهد یا به دنبال آن حرکات کلونیک ژنرالیزه رخ دهد. یک فرم خاص از تشنج کانونی فرونتال، تشنج حرکتی جکسونین (Jacksonian) است که با انقباض تونیک و سپس کلونیک در انگشتان یک دست، یک طرف صورت، یا عضلات یک پا آغاز می‌شود. ویژگی بارز این تشنج این است که حرکات از قسمتی که ابتدا درگیر شده، به سایر عضلات مجاور در همان طرف بدن گسترش می‌یابد (اصطلاحاً رژه یا Marching). معمولاً در طی ۲۰ تا ۳۰ ثانیه از دست به بازو، صورت و سپس پا گسترش می‌یابد. اگر علائم حسی-حرکتی محدود به یک طرف بماند، هوشیاری از دست نمی‌رود. به دنبال تشنج‌هایی که تظاهرات حرکتی کانونی بارزی دارند، اغلب یک فلج گذرا در اندام‌های درگیر رخ می‌دهد. این پدیده که فلج تاد (Todd paralysis) نامیده می‌شود، برای دقایقی یا گاهی ساعت‌ها پس از تشنج باقی می‌ماند. تداوم فلج کانونی بیش از این زمان معمولاً نشان‌دهنده وجود یک ضایعه کانونی ساختاری در مغز یا ادامه تشنج‌ها به شکل غیرحرکتی است.

تشنج‌های حسی پیکری، بینایی و سایر انواع حسی

• تشنج‌های حسی پیکری (Somatosensory): این تشنج‌ها چه به صورت کانونی باشند و چه به صورت “رژه رونده” به سایر قسمت‌های یک طرف بدن، تقریباً همیشه نشان‌دهنده کانونی در قشر پشت رولاندیک (لوب پاریتال) در نیمکره مقابل هستند. بیمار این حالت را به صورت بی‌حسی، گزگز، احساس “سوزن‌سوزن شدن” و گاهی احساس حرکت حشرات روی پوست (formication) توصیف می‌کند.
• تشنج‌های بویایی: توهمات بویایی نشانه مهمی از درگیری بخش‌های تحتانی و داخلی لوب تمپورال، معمولاً در ناحیه شکنج پاراهیپوکامپ یا اونکوس (uncus) هستند. بوی درک شده معمولاً به عنوان بویی نامطبوع یا متعفن توصیف می‌شود.
• تشنج‌های چشایی: توهمات چشایی نیز در بیماری‌های اثبات شده لوب تمپورال و به میزان کمتری در ضایعات اینسولا و اپرکولوم پاریتال ثبت شده‌اند.
• تشنج‌های بینایی: این تشنج‌ها نسبتاً نادر هستند اما ارزش لوکالیزه کردن دارند. ضایعات در قشر مخطط لوب اکسیپیتال (پس‌سری) معمولاً باعث احساسات بینایی ساده مانند تاریکی، جرقه‌ها و فلاش‌های نور می‌شوند. توهمات بینایی پیچیده‌تر معمولاً ناشی از کانونی در بخش خلفی لوب تمپورال (نزدیک محل اتصال آن به لوب اکسیپیتال) هستند.
• تشنج‌های شنوایی و سرگیجه‌ای: توهمات شنوایی به عنوان اولین تظاهر یک تشنج نادر هستند. گاهی یک کانون در شکنج گیجگاهی (تمپورال) فوقانی باعث شنیدن صدای وزوز یا غرش در گوش می‌شود. احساس سرگیجه از نوع وستیبولار نیز در موارد نادری می‌تواند اولین علامت تشنج باشد و معمولاً به ضایعه‌ای در ناحیه خلفی-فوقانی تمپورال یا محل اتصال لوب‌های پاریتال و تمپورال مربوط می‌شود.

تشنج‌های لوب تمپورال (Temporal Lobe Seizures)

این تشنج‌ها با تشنج‌های ابسنس و ژنرالیزه متفاوتند زیرا: (۱) نشان‌دهنده شروع کانونی در لوب تمپورال هستند که به شکل یک اورا (Aura) که ممکن است توهم یا ایلوژن ادراکی باشد بروز می‌کنند، و یا (۲) دوره‌ای از رفتار تغییر یافته و اختلال ناقص در هوشیاری (یک حالت دیس‌کاگنیتیو) ایجاد می‌کنند. تجارب روانی-شناختی در این تشنج‌ها شامل موارد زیر است:

• تغییرات ادراکی: احساس آشنایی شدید با یک محیط ناآشنا (دژاوو – déjà vu) یا برعکس، احساس غریبگی در یک مکان آشنا (ژامه وو – jamais vu). همچنین ممکن است حالتی رؤیاگونه ایجاد شود که بیمار خود را مانند یک ناظر خارجی می‌بیند (autoscopy).
• ایلوژن‌های حسی: اشیاء یا افراد در محیط ممکن است کوچک یا دور به نظر برسند (میکروپسی)، یا بزرگ شوند (ماکروپسی).
• توهمات (Hallucinations): بیشتر بینایی یا شنوایی هستند، اما می‌توانند بویایی، چشایی یا سرگیجه‌ای باشند.
• تجارب عاطفی: ترس و اضطراب شایع‌ترین تجارب عاطفی در این بیماران هستند، در حالی که احساس خشم شدید، غم، یا شادی نادرترند.
• علائم حرکتی و رفتاری: مؤلفه‌های حرکتی یک تشنج لوب تمپورال یا لیمبیک، در مراحل بعدی تشنج ظاهر می‌شوند و به شکل اتوماتیسم‌ها (مانند ملچ‌ملوچ کردن لب‌ها، جویدن، بلعیدن، یا وررفتن با دست‌ها) هستند. بیماران ممکن است در حالتی گیج و مبهوت راه بروند (poriomania) یا اعمال پیچیده‌ای مانند رانندگی را ادامه دهند، اما به سؤالات یا دستورات پاسخی نمی‌دهند. رفتار پرخاشگرانه غیرقابل کنترل و خشونت‌آمیز سازمان‌یافته (مانند استفاده از یک سلاح) در این تشنج‌ها بسیار بعید است.

در بسیاری از بیماران مبتلا به تشنج‌های لوب تمپورال که سابقه تشنج‌های ژنرالیزه نیز دارند، تصویربرداری MRI می‌تواند از دست رفتن حجم، گلیوز و سایر تغییرات مورفولوژیک را در هیپوکامپ نشان دهد که به آن اسکلروز مدیال (یا مزیال) تمپورال می‌گویند (شکل ۱۵-۲). پس از حمله، بیمار معمولاً در یک فاز کُند شدن نوار مغز و گیجی پس از تشنج (postictal) قرار می‌گیرد و حافظه‌ای از آنچه گفته یا انجام شده ندارد.

تشنج‌های فراموشی‌آور (Transient Epileptic Amnesia)

به ندرت، حملات مکرر فراموشی گذرا (Amnesia) تنها تظاهرات صرع لوب تمپورال هستند. این حملات فراموشیِ خالص به عنوان “فراموشی گذرا صرعی” (transient epileptic amnesia) شناخته می‌شوند. برخلاف فراموشی گذرای سراسری (TGA)، این حملات معمولاً کوتاه‌تر و مکررتر هستند، تمایل دارند هنگام بیدار شدن از خواب رخ دهند و عملکرد بیمار را در وظایف شناختی پیچیده مختل می‌کنند.

جنبه‌های پزشکی و روان‌پزشکی صرع

اختلالات رفتاری و روان‌پزشکی همراه با صرع

ذکر چند نکته در مورد اختلالات رفتاری و روان‌پزشکی در بیمارانی که دچار تشنج می‌شوند، ضروری است. داده‌های مربوط به شیوع این اختلالات عمدتاً از مطالعاتِ گروه‌های منتخبی از بیماران مراجعه‌کننده به کلینیک‌های تخصصی که به درمان دشوارترین و پیچیده‌ترین موارد می‌پردازند، به دست آمده است. در این مطالعات، تقریباً یک سوم بیماران مبتلا به صرع سابقه بیماری افسردگی اساسی داشتند و به همین تعداد نیز دارای علائم اختلال اضطراب بودند؛ تعداد کمتری نیز علائم سایکوتیک (روان‌پریشی) داشتند. باید تأکید کرد که این نرخ‌های به طرز چشمگیری بالایِ موربیدیتی روان‌پزشکی، نشان‌دهنده شیوع آن در کل جمعیت بیماران مبتلا به صرع نیست. مطالعات اپیدمیولوژیک شواهد محدودی از ارتباط با سایکوز در کل جمعیت افراد صرعی ارائه می‌دهند. علاوه بر این، باید در نظر داشت که بسیاری از شرایط پزشکی مزمن با واکنش‌های روان‌پزشکی همراه هستند و غیرقابل پیش‌بینی بودن و انگ (استیگما) اختلالات صرعی ممکن است به افسردگی و اضطراب دامن بزند. حالت پس از تشنج (postictal) در بیماران مبتلا به صرع لوب تمپورال به ندرت شامل یک سایکوز هذیانی پارانوئید یا آمنزیک (فراموشی‌آور) است که برای روزها یا هفته‌ها طول بکشد. نوار مغز (EEG) در این دوره ممکن است هیچ تخلیه تشنجی را نشان ندهد. برخی پیشنهاد کرده‌اند که سه‌گانه ناهنجاری‌های رفتاری – یعنی کاهش میل جنسی (hyposexuality)، تمایل به نوشتن بیش از حد (hypergraphia) و مذهبی بودن افراطی (hyperreligiosity) – یک سندرم مشخص را تشکیل می‌دهند، اما این موضوع مورد مناقشه است. در حال حاضر، بسیاری از پزشکان مدرن دیگر این ویژگی‌های شخصیتی را به عنوان بخشی از سندرم صرعی نمی‌شناسند و آن‌ها را ناشی از سوگیری‌های اجتماعی و پزشکی در گذشته می‌دانند.

مرگ ناگهانی و غیرقابل توجیه در صرع (SUDEP)

در دهه‌های اخیر، بر روی مرگ ناگهانی به عنوان یک مشکلِ کمتر درک شده در جمعیت صرعی تأکید شده است. مرگ و میر در افراد مبتلا به صرع ظاهراً به دلیل تصادفات، خودکشی و علل زمینه‌ای تشنج افزایش یافته است. با این حال، عامل اصلی افزایش نرخ مرگ و میر در افرادِ سالم مبتلا به صرع، مرگ غیرمنتظره‌ای است که خارج از شرایطی مانند غرق شدن، ضربه ناشی از سقوط، سکته قلبی و تصادفات رانندگی حین تشنج رخ می‌دهد. به این گروه مخفف “SUDEP” یا مرگ ناگهانی و غیرقابل توجیه در صرع اطلاق می‌شود. عجیب این است که مرگ غیرمنتظره بیشتر در بزرگسالان رخ می‌دهد تا کودکان. نرخ این پدیده معمولاً در حدود ۰.۳۵ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر-سال (person-years) گزارش می‌شود، اما در صرع‌های شدید می‌تواند تا ۳ تا ۹ در ۱۰۰۰ نفر-سال نیز برسد.

عوامل خطر (Risk Factors): عوامل خطر متعددی شناسایی شده‌اند: دوره پس از تشنج (postictal) بلافاصله بعد از یک تشنج تونیک-کلونیک، افزایش دفعات تشنج (از جمله سه تشنج ژنرالیزه در سال گذشته)، عدم درمان موفقیت‌آمیز یا سطوح زیر حد درمانی (subtherapeutic) داروهای ضد صرع، دوره اوایل بزرگسالی، صرع طولانی‌مدت و عقب‌ماندگی ذهنی. بیشتر موارد SUDEP زمانی رخ می‌دهند که بیمار تنها است یا در خواب به سر می‌برد. اگرچه مشکلات تنفسی و تغییرات قلبی (مانند آسیستول و آریتمی‌های بطنی) در حین و بلافاصله پس از تشنج شناخته شده‌اند، اما هیچ‌یک از این‌ها عامل ثابتی نبوده‌اند و معمولاً تعیین مکانیسم دقیق مرگ دشوار است. خاموش شدنِ (shutdown) فعالیت ساقه مغز پس از تشنج که منجر به هیپرکاپنی یا هیپوکسمی می‌شود، به عنوان یک دلیل پیشنهاد شده است. یکی از راه‌های پیشگیری از مرگ ناگهانی، درمان مناسب با داروهای ضد صرع است. خطر مرگ ناگهانی برای بیماران درمان نشده تا ۲۰ برابر بیشتر است. متخصصان پیشنهاد می‌کنند که پزشکان باید گفتگویی صریح درباره مشکل SUDEP با بیماران و خانواده‌هایشان داشته باشند.

سایر سندرم‌های صرعی

چندین سندرم صرعی و حالات تشنجی دیگر وجود دارند که نمی‌توان آن‌ها را به سادگی در انواع معمول تشنج‌های با شروع ژنرالیزه یا کانونی طبقه‌بندی کرد. بسیاری از این موارد پایه ژنتیکی دارند که معمولاً شامل اختلال در عملکرد کانال‌های یونی است.

صرع خوش‌خیم دوران کودکی با اسپایک‌های سنتروتمپورال (صرع رولاندیک، صرع سیلویَن)

این صرع حرکتی شایع با شروع کانونی، در میان صرع‌های کانونی دوران کودکی منحصر به فرد است زیرا علی‌رغم الگوی بسیار غیرطبیعی در نوار مغز (EEG)، خود محدود شونده است. این صرع معمولاً به عنوان یک صفت اتوزومال غالب در خانواده‌ها منتقل می‌شود و بین سنین ۵ تا ۹ سالگی آغاز می‌گردد. معمولاً با یک تشنج تونیک-کلونیک شبانه با شروع کانونی خود را نشان می‌دهد. پس از آن، تشنج‌ها به شکل انقباضات کلونیک در یک طرف صورت و کمتر در یک بازو یا پا ظاهر হোয়াند. نوار مغز در فواصل بین تشنج‌ها، اسپایک‌های با ولتاژ بالا در ناحیه تحتانی رولاندیک یا سنتروتمپورال (مرکزی-گیجگاهی) سمت مقابل نشان می‌دهد. تشنج‌ها به راحتی با یک داروی ضدتشنج کنترل می‌شوند و در دوران نوجوانی به تدریج از بین می‌روند.

صرع با اسپایک‌های اکسیپیتال (سندرم پانایوتوپولوس)

نوع مشابهی از صرع، که معمولاً به این معنا خوش‌خیم است که هیچ زوال شناختی وجود ندارد و تشنج‌ها اغلب در نوجوانی متوقف می‌شوند، با فعالیت اسپایک بر روی لوب‌های اکسیپیتال (پس‌سری) مرتبط است. توهمات بینایی، اگرچه همیشه وجود ندارند، شایع‌ترین ویژگی بالینی این سندرم هستند. احساس حرکات چشم‌ها، وزوز گوش یا سرگیجه نیز گزارش شده است و فعالیت بیش از حد اتونومیک (خودکار) در ارتباط با تشنج‌ها در برخی کودکان بارز است. در هر دو نوعِ این صرع‌های دوران کودکی (رولاندیک و پانایوتوپولوس)، مشاهده اینکه اسپایک‌ها توسط خواب به شدت افزایش می‌یابند، یک ویژگی تشخیصی مفید است.

اسپاسم‌های شیرخوارگی (سندرم وست – West Syndrome)

این اصطلاح برای شکل خاص و دراماتیکی از صرع در دوران شیرخوارگی و اوایل کودکی به کار می‌رود. این اختلال که در بیشتر موارد در سال اول زندگی ظاهر می‌شود، با دوره‌های مکرر، منفرد یا کوتاه از حرکات فلکشن (خم شدن) شدید تنه و اندام‌ها و با شیوع کمتر، حرکات اکستنشن (باز شدن) مشخص می‌گردد (به همین دلیل اصطلاحات جایگزین اسپاسم‌های شیرخوارگی یا تشنج‌های سلام یا چاقوی ضامن‌دار نیز استفاده می‌شود). نوار مغز (EEG) ناهنجاری‌های عمده‌ای شامل اسپایک‌های چندکانونی پیوسته و امواج کند با دامنه زیاد را نشان می‌دهد که این الگو به نام هیپس‌آریتمی (hypsarrhythmia) شناخته می‌شود. با رشد کودک، تشنج‌ها کاهش یافته و معمولاً تا سال چهارم یا پنجم از بین می‌روند. هم تشنج‌ها و هم ناهنجاری‌های EEG ممکن است پاسخ چشمگیری به درمان با هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH)، کورتیکواستروئیدها یا داروهای بنزودیازپینی (مانند کلونازپام) نشان دهند. با این حال، اکثر بیماران با درجاتی از تأخیر تکاملی مواجه می‌شوند.

تشنج‌های ناشی از تب (Febrile Seizures)

تشنج تب‌دارِ ساده و بدون عارضه، خاص شیرخواران و کودکان بین ۶ ماه تا ۵ سال (با اوج بروز در سنین ۹ تا ۲۰ ماهگی) است و دارای تمایل ارثی بوده و عموماً یک وضعیت خوش‌خیم در نظر گرفته می‌شود. این شایع‌ترین اختلال عصبی مشاهده شده در گروه سنی کودکان است. این تشنج معمولاً به شکل یک تشنج حرکتی ژنرالیزه منفرد رخ می‌دهد که با افزایش یا رسیدنِ دمای مرکزی بدن بیمار به اوج خود، بروز می‌کند. این تشنج‌ها به ندرت بیش از چند دقیقه طول می‌کشند و تا زمانی که بتوان یک EEG گرفت، هیچ ناهنجاری‌ای وجود ندارد و بهبودی کامل است. دمای بدن معمولاً بالای ۳۸ درجه سانتی‌گراد است. هرگونه بیماری ویروسی یا باکتریایی (به ویژه هرپس‌ویروس ۶) ممکن است محرک تب باشد. داروهای پیشگیری‌کننده ضد صرع برای جلوگیری از تشنج‌های تب‌دار مفید نبوده‌اند. خطر ابتلا به صرع در سنین بالاتر در این کودکان (نوع ساده)، تنها اندکی بیشتر از جمعیت عمومی است (حدود ۲.۴ درصد). در مقابل، در تشنج‌های تب‌دار پیچیده (Complex febrile seizures) که کانونی، طولانی‌مدت یا در طول یک بیماری تب‌دار به صورت مکرر رخ می‌دهند، خطر ابتلا به تشنج‌های بدون تحریک (صرع) در مراحل بعدی زندگی به شدت افزایش می‌یابد (۸، ۱۷ یا ۴۹ درصد، بسته به ارتباط با یک، دو یا سه مورد از ویژگی‌های پیچیده).

صرع‌های رفلکسی (Reflex Epilepsies)

مدت‌هاست که مشخص شده تشنج‌ها می‌توانند در برخی افراد توسط یک محرک فیزیولوژیک یا روان‌شناختیِ گسسته تحریک شوند. اصطلاح صرع رفلکسی برای این زیرگروه کوچک محفوظ است. این تشنج‌ها بر اساس محرک‌هایشان به پنج نوع طبقه‌بندی شده‌اند:

• بینایی (نور چشمک‌زن، الگوهای بصری و رنگ‌های خاص مخصوصاً قرمز).
• شنوایی (صدای غیرمنتظره و ناگهانی، تم‌های موسیقی خاص و صداها).
• حسی-پیکری (ضربه ناگهانی یا حرکت پس از نشستن/دراز کشیدن).
• نوشتن یا خواندن.
• غذا خوردن.

تشنج‌های ناشی از محرک‌های بینایی (Visually induced) با فاصله زیادی شایع‌ترین نوع هستند. بسیاری از داروهای ضد صرع در کنترل این تشنج‌ها مؤثرند.

صرع پارشیالیس پیوسته (Epilepsia Partialis Continua)

این یک نوع صرع حرکتی کانونی بدون اختلال در آگاهی است که با حرکات کلونیک ریتمیک و مداومِ یک گروه عضلانی – معمولاً صورت، بازو یا پا – مشخص می‌شود. این حرکات در فواصل نسبتاً منظمی هر چند ثانیه یک‌بار تکرار می‌شوند و برای ساعت‌ها، روزها، هفته‌ها یا ماه‌ها بدون گسترش به سایر قسمت‌های بدن ادامه می‌یابند. بنابراین، این وضعیت در واقع یک استاتوس اپیلپتیکوس حرکتی کانونی بسیار محدود و مداوم است. این اختلال در برابر درمان مقاوم است.

سندرم راسموسن (Rasmussen Syndrome)

در این سندرم، مشکل بالینی شامل صرع کانونی مقاوم (همان صرع پارشیالیس پیوسته که در بالا توضیح داده شد) در ارتباط با یک همی‌پارزی (فلج نیمه بدن) پیشرونده است. قشر مغز در این حالت یک روند التهابی و انسفالیت را نشان می‌دهد که با تخریب عصبی و گلیوز همراه است. کودکان مبتلا معمولاً بین ۳ تا ۱۵ سال سن دارند و دختران بیشتر از پسران درگیر می‌شوند. پیشرفت بیماری در بیشتر موارد منجر به همی‌پلژی و آتروفی کانونی یا حتی نیمه‌آتروفی کامل مغز می‌شود. فرضیه خودایمنی (از جمله آنتی‌بادی علیه گیرنده‌های گلوتامات GluR3) به عنوان علت این بیماری مطرح شده است. سیر بی‌وقفه بیماری در گذشته در برابر درمان پزشکی مقاوم بود، اما امروزه دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها و در موارد پیشرفته، جراحی (نیمکره‌برداری یا hemispherectomy) به عنوان تنها درمان قطعی برای تشنج‌ها به کار می‌رود.

تشنج‌های غیرصرعی با منشأ روانی (Psychogenic Nonepileptic Seizures – PNES)

این دوره‌های شایع که شبیه‌ساز تشنج‌های حرکتی یا غیرحرکتی هستند، ناشی از تخلیه عصبی حمله‌ای (paroxysmal neuronal discharge) در مغز نیستند. به آن‌ها تشنج‌های غیرصرعی روان‌زاد (PNES) گفته می‌شود و گروه ناهمگونی از اختلالات را تشکیل می‌دهند که به راحتی با حملات صرعی اشتباه گرفته می‌شوند. این تشنج‌ها به داروهای ضد صرع پاسخی نمی‌دهند. تخمین زده شده است که ۷۰ درصد افرادی که با PNES تشخیص داده می‌شوند، قبلاً به عنوان بیمار صرعی تشخیص داده شده و درمان شده‌اند. باید تأکید کرد که بیماران مبتلا به تشنج‌های صرعی واقعی نیز می‌توانند همزمان PNES را نشان دهند، که تمایز بین این دو را به ویژه دشوار می‌سازد. مفهوم‌سازی فعلی (بر اساس DSM-5) این است که این وضعیت به عنوان یک پاسخ رفتاری به پریشانی‌های عاطفی یا روانیِ زمینه‌ای ایجاد می‌شود و شکلی از اختلال عصبی عملکردی (functional neurologic disorder) است. حملات ممکن است ناشی از تجربیات تروماتیک در اوایل زندگی (سوءاستفاده‌های جسمی، جنسی و روانی در دوران کودکی) باشند.

سه دسته کلی از حالات روانی به نظر می‌رسد که باعث تولید این تشنج‌های کاذب می‌شوند:

• اختلال پانیک (Panic disorder).
• اختلالات تجزیه‌ای (Dissociative disorders) که در آن‌ها تشنج‌ها معمولاً طولانی‌مدت هستند.
• تمارض (Malingering) که تظاهر عمدی به تشنج برای اجتناب از موقعیت‌های خاص (مثلاً زندان) است.

سرنخ‌های تشخیصی برای افتراق از صرع واقعی:

• حرکات نامتعارف مانند دست و پا زدن کاملاً غیرهمزمان اندام‌ها، حرکات مکرر سر از این طرف به آن طرف، لگد زدن، و حرکات رانشی لگن (pelvic thrusting).
• فریاد زدن یا صحبت کردن در حین حمله.
• این نکته کمک‌کننده است که مشاهده کنیم چشم‌ها در طول یک تشنج غیرصرعی به آرامی یا با فشار بسته نگه داشته می‌شوند، در حالی که در صرع، پلک‌ها باز هستند یا حرکت کلونیک نشان می‌دهند.
• تشنج‌های روانی در صورتی محتمل‌ترند که حملات طولانی‌مدت (چندین دقیقه یا حتی ساعت‌ها) باشند، یا تنفس سریع وجود داشته باشد (در حالی که آپنه یا قطع تنفس مشخصه تشنج واقعی است).
• این تشنج‌ها معمولاً در حضور ناظران رخ می‌دهند و توسط عوامل عاطفی تسریع می‌شوند.
• با استثنائات اندک، گاز گرفتن زبان، بی‌اختیاری ادرار، زمین خوردن‌های آسیب‌زا، یا گیجیِ پس از حمله (postictal) در آن‌ها وجود ندارد.
• اگر زبان گاز گرفته شود، معمولاً جلوی زبان است (برخلاف صرع که کناره‌های زبان آسیب می‌بیند).
• سطح کراتین کیناز (CK) سرم پس از تشنج‌های غیرصرعی نرمال است.
• در مواردی که شک وجود دارد، ضبط EEG یا پایش همزمان ویدئو-EEG در طول حمله می‌تواند مشکل را حل کند.

ماهیت تخلیه الکتریکی در صرع

فیزیولوژیکاً، تشنج صرعی به عنوان یک تغییر ناگهانی در عملکرد سیستم عصبی مرکزی (CNS) تعریف شده است که ناشی از یک تخلیه الکتریکی حمله‌ای با فرکانس بالا (یا همگام با فرکانس پایین و ولتاژ بالا) است. این تخلیه از مجموعه‌ای از نورون‌های تحریک‌پذیر در هر قسمت از قشر مغز نشأت می‌گیرد. از دیدگاه فیزیولوژیک گسترده‌تر، بروز تشنج به سه شرط نیاز دارد:

• یک جمعیت از نورون‌های به طور پاتولوژیک تحریک‌پذیر.
• افزایش در فعالیت تحریکی (عمدتاً گلوتامینرژیک) از طریق اتصالات مکرر برای گسترش تخلیه.
• کاهش در فعالیت پروجکشن‌های مهارکننده (مهاری) طبیعی که عمدتاً گاباارژیک (GABAergic) هستند.

هنگامی که شدت تخلیه تشنجی از حد خاصی فراتر می‌رود، بر تأثیر مهاری نورون‌های اطراف غلبه کرده و از طریق اتصالات سیناپسی کورتیکوکورتیکال کوتاه به نواحی مجاور قشر مغز گسترش می‌یابد. گسترش تحریک به مراکز زیرقشری، تالاموس و ساقه مغز با فاز «تونیک» تشنج، از دست دادن هوشیاری، و همچنین نشانه‌های بیش‌فعالی سیستم عصبی اتونوم (گشاد شدن مردمک، تاکی‌کاردی، فشار خون بالا) و قطع تنفس مطابقت دارد. به زودی یک مهار دی‌انسفالیک آغاز می‌شود و به طور متناوب تخلیه تشنجی را قطع می‌کند که باعث تغییر فاز پیوسته تونیک به فوران‌های متناوب فاز «کلونیک» می‌شود. پس از پایان تشنج، یک حالت “خستگی” (فلج) در نورون‌ها ایجاد می‌شود که تصور می‌گردد اساس «فلج تاد» (Todd paralysis) و استوپور پس از تشنج (postictal) باشد.

نوار مغز (EEG) و تست‌های آزمایشگاهی در صرع

نوار مغز (EEG) حساس‌ترین و در واقع ضروری‌ترین ابزار برای تشخیص صرع است؛ اما مانند سایر آزمایش‌های کمکی، باید همراه با داده‌های بالینی استفاده شود. در بیماران مبتلا به تشنج‌های ژنرالیزه ایدیوپاتیک، ناهنجاری‌های اسپایک-و-موج در فواصل بین تشنج‌ها (interictal) شایع است. در مقابل، نسبتی از افراد مبتلا به صرع دارای EEG بین‌حمله‌ای کاملاً طبیعی هستند. روش‌های فعال‌سازی مانند هیپرونتیلاسیون (تنفس سریع)، تحریک نوری بارقه‌ای (photic) و خواب، بازده ثبت‌های EEG را افزایش می‌دهند.

تصویربرداری و ناهنجاری‌های آزمایشگاهی: تصویربرداری از مغز نقش عمده‌ای در تشخیص تشنج ایفا می‌کند. MRI برای تشخیص ناهنجاری‌های ساختاری کوچکِ زمینه‌ساز صرع (شامل تومور، سکته مغزی، ضایعات تروماتیک، اسکلروز مزیال تمپورال و هتروتوپی‌ها) بسیار حساس‌تر از CT اسکن است. پس از تشنج، ممکن است تغییراتی در مایع مغزی-نخاعی (CSF) دیده شود، از جمله حضور تعداد کمی گلبول سفید (معمولاً در محدوده 10/mm³) در حدود ۵ درصد از بیماران. همچنین، تقریباً تمام تشنج‌های ژنرالیزه باعث افزایش فعالیت کراتین کیناز (CK) سرم می‌شوند که برای ساعت‌ها باقی می‌ماند و می‌تواند به افتراق تشنج از غش کردن (سنکوپ) کمک کند. سطح پرولاکتین سرم نیز پس از انواع تشنج‌های ژنرالیزه (به جز نوع ابسنس و میوکلونیک) به مدت ۱۰ تا ۲۰ دقیقه افزایش می‌یابد.

پاتولوژی صرع و نقش ژنتیک

در بیشتر موارد کالبدشکافی‌شده از صرع ژنرالیزه اولیه از نوع ژنتیکی، سیستم عصبی مرکزی (CNS) از نظر ماکروسکوپی و میکروسکوپی طبیعی است. در مقابل، صرع‌های علامت‌دار (symptomatic) دارای ضایعات قابل تعریفی هستند.

اسکلروز مزیال (مدیال) تمپورال: یک الگوی خاص از از دست رفتن نورون‌ها همراه با گلیوز (اسکلروز) در ناحیه هیپوکامپ و آمیگدال است که با MRI نیز قابل تشخیص است. شایع‌ترین یافته بافت‌شناسی، از بین رفتن نورون‌ها در قطعه CA1 (بخش سومر) از لایه سلول‌های هرمی هیپوکامپ است.

نقش ژنتیک: بیشتر صرع‌های اولیه پایه ژنتیکی دارند. گروهی از اختلالات صرعی تک‌ژنی (monogenic) کشف شده‌اند که مربوط به ناهنجاری‌های کانال‌های یونی (کانال‌های سدیم، پتاسیم، کلسیم) یا گیرنده‌های انتقال‌دهنده عصبی (مانند گیرنده نیکوتینی استیل‌کولین و گابا) هستند. پیامد تقریباً تمام این جهش‌ها، افزایش تحریک‌پذیری کلی نورون‌هاست.

رویکرد بالینی به صرع و علل آن در سنین مختلف

در تشخیص صرع، گرفتن «شرح حال» (History) کلید اصلی است؛ در بسیاری از مواردِ بزرگسالان، معاینه فیزیکی نکته خاصی را نشان نمی‌دهد. مهم‌ترین عامل در اثبات اینکه تشنجی رخ داده است، توصیف یک شاهد عینی است. شرح دقیقی از رویداد، نوع و مدت حرکات بدن، سطح هوشیاری، رنگ پوست، تنفس و بی‌اختیاری ادرار الزامی است.

علل تشنج در گروه‌های سنی مختلف

• دوره نوزادی و شیرخوارگی: ناهنجاری‌های مادرزادی، آسیب‌های هنگام تولد، آنوکسی (کمبود اکسیژن)، اختلالات متابولیک (هیپوگلیسمی، هیپوکلسِمی، کمبود ویتامین B₆) و اسپاسم‌های شیرخوارگی (سندرم وست).
• اوایل کودکی (۶ ماه تا ۳ سال): تشنج‌های ناشی از تب (Febrile)، آسیب هنگام تولد، عفونت‌ها و اختلالات متابولیک.
• کودکی (۳ تا ۱۰ سال): صرع ایدیوپاتیک (از جمله انواع ژنتیکی مانند صرع رولاندیک و ابسنس).
• نوجوانی (۱۰ تا ۱۸ سال): صرع ایدیوپاتیک، صرع میوکلونیک جوانان (JME)، تروما، و مصرف مواد مخدر.
• اوایل بزرگسالی تا میانسالی: تروما، نئوپلاسم (تومورها)، بیماری‌های عروقی، و ترک الکل یا سایر داروهای آرام‌بخش.
• اواخر زندگی (بالای ۶۰ سال): بیماری‌های عروق مغزی (معمولاً پس از سکته مغزی)، نئوپلاسم، بیماری‌های دژنراتیو (مانند آلزایمر در مراحل پیشرفته)، و تروما.

تشنج‌های ناشی از بیماری‌های پزشکی زمینه‌ای

برخی بیماری‌ها خود را با یک تشنج حاد نشان می‌دهند:

• تشنج‌های ناشی از تَرک (Withdrawal): در بیمارانی که الکل، بنزودیازپین‌ها و داروهای آرام‌بخش مصرف می‌کنند، در هنگام قطع مصرف، تشنج رخ می‌دهد که اغلب با اختلالات خواب، لرزش، توهم و بی‌قراری همراه است.
• عفونت‌ها و شرایط ایمنی: تمام انواع مننژیت باکتریایی، انسفالیت هرپس سیمپلکس، عفونت‌های انگلی (مانند سیستی‌سرکوزیس)، و انسفالیت‌های خودایمنی (مثل آنتی‌بادی گیرنده ضد NMDA) می‌توانند باعث تشنج شوند.
• انسفالوپاتی متابولیک: اورمی (نارسایی حاد کلیه) تمایل شدیدی به ایجاد تشنج دارد. سایر علل شامل هیپوناترمی (کاهش سدیم خون)، هیپوگلیسمی، تیروتوکسیکوز، هیپوکلسِمی و مسمومیت با فلزات سنگین (مانند سرب و جیوه) می‌باشند.
• داروها: طیف وسیعی از داروها در دوزهای سمی می‌توانند تشنج ایجاد کنند. آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند ایمی‌پنم و سفپیم، داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای، لیتیوم، لیدوکائین، ترامادول، و همچنین داروهای غیرقانونی (مانند کوکائین و آمفتامین‌ها) از این دسته‌اند.
• بیماری‌های عروق مغزی: انفارکتوس‌های آمبولیک قشر مغز در کمتر از ۱۰ درصد موارد صرع‌زا می‌شوند و آن هم معمولاً پس از گذشت چند ماه رخ می‌دهد. در مقابل، ترومبوز وریدی قشر مغز و سندرم‌های مرتبط با فشار خون بالا (مانند اکلامپسی) ضایعات به شدت صرع‌زایی هستند.

تشنج در دوران بارداری و اکلامپسی

تشنج در دوران بارداری دو سناریو دارد: زن مبتلا به صرع که باردار می‌شود، و زنی که اولین تشنج خود را در دوران بارداری تجربه می‌کند. در زنان صرعی، کنترل دارویی نباید به طور خودسرانه قطع یا کاهش یابد. مسئله اصلی مربوط به اثرات تراتوژنیک داروهای ضد صرع بر روی جنین است که در میان آن‌ها والپروات (Valproate) بالاترین خطر را دارد. نقایص مادرزادی مانند شکاف لب و کام، و همچنین هیپوپلازی قسمت میانی صورت و انگشتان گزارش شده است. همچنین خطر نقایص لوله عصبی و کاهش IQ (ضریب هوشی) کودکانی که در رحم در معرض والپروات بوده‌اند نیز بیشتر است. به همین دلیل پزشکان از تجویز والپروات در دوران بارداری اجتناب می‌کنند. در سندرم اکلامپسی (Eclampsia) که با فشار خون بالا و تشنج در سه‌ماهه سوم یا پس از زایمان مشخص می‌شود، داروی انتخابیِ متخصصان زنان و زایمان برای پیشگیری و کنترل تشنج، تجویز سولفات منیزیم (Magnesium sulfate) است.

درمان صرع (Treatment of Epilepsy)

درمان صرع در تمام انواع آن به چهار بخش تقسیم می‌شود: استفاده از داروهای ضد صرع، برداشتن کانون‌های صرعی از طریق جراحی، حذف عوامل ایجادکننده و محرک، و تنظیم فعالیت‌های جسمی و روانی.

اصول کلی داروهای ضد صرع (Antiepileptic Drugs – General Principles)

هدف از درمان دارویی، ایجاد حالتی عاری از تشنج (Seizure-free) با کمترین عوارض جانبی ممکن است. در گذشته، داشتن چند تشنج در سال کنترلِ قابل قبولی محسوب می‌شد، اما با ظهور داروهای جدیدتر، تلاش برای حذف کامل تشنج‌ها منطقی است. با این حال، نباید بیمار را به قدری تحت تأثیر اثرات آرام‌بخشی یا کندی شناختیِ داروها قرار داد که عملکرد او در کار یا مدرسه مختل شود. در تقریباً ۷۰ درصد از تمام بیماران مبتلا به صرع، تشنج‌ها به طور کامل یا تقریباً کامل با دارو کنترل می‌شوند؛ در ۲۰ تا ۲۵ درصد دیگر، تعداد و شدت حملات به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد.

شروع درمان: معمولاً تقریباً نیمی از بیماران با داروی اول (مونوتراپی) کنترل می‌شوند و ۱۵ درصد دیگر به داروی دوم به عنوان مونوتراپی پاسخ می‌دهند. به عنوان یک قانون کلی، شروع با دوزهای پایین و تلاش برای تجویز یک یا دو بار در روز ارجح است. ترکیب داروها (پُلی‌تراپی) چالش‌های خاص خود را دارد و نرخ سرکوب تشنج با هر داروی اضافی کاهش می‌یابد.

تداخلات دارویی و عوارض پوستی (Drug Interactions and Skin Eruptions)

داروهای ضد صرع تداخلات متعددی با یکدیگر و سایر داروها دارند.

• تداخلات آنزیمی: والپروات اغلب منجر به تجمع فنی‌توئین و فنوباربیتال فعال با جدا کردن آن‌ها از پروتئین‌های سرم می‌شود. داروهای القاکننده آنزیم مانند فنی‌توئین، کاربامازپین و باربیتورات‌ها می‌توانند باعث شکست داروهای ضدبارداری خوراکی شوند و نیاز به تنظیم دوز استرادیول دارند. سطوح وارفارین نیز با افزودن فنوباربیتال یا کاربامازپین کاهش می‌یابد.
• عوارض پوستی: بثورات پوستی شایع‌ترین واکنش‌های ایدیوَسِنکراتیک (حساسیتی فردی) به داروهای ضد صرع هستند. ترکیبات آروماتیک (فنی‌توئین، کاربامازپین، فنوباربیتال، پریمیدون و لاموتریژین) بیشترین مسئولیت را در این زمینه دارند. بثورات شدیدتر مانند سندرم استیونز-جانسون (Stevens-Johnson) ممکن است رخ دهند. برخی پلی‌مورفیسم‌ها در ژن‌های HLA (مانند HLA-B*1502) در افراد با تبار آسیایی با افزایش خطر این واکنش‌های پوستی شدید مرتبط هستند.

قطع داروهای ضد صرع (Discontinuation of Antiepileptic Drugs)

قطع دارو ممکن است در بیمارانی که برای مدت طولانی بدون تشنج بوده‌اند، در نظر گرفته شود. بر اساس مطالعات، در بیمارانی که در طول ۲ سال درمان با یک دارو بدون تشنج بوده‌اند، حدود یک سوم (تا ۴۰ درصد) پس از قطع دارو دچار عود می‌شوند. در حالی که نرخ عود برای بیمارانی که روی دارو باقی می‌مانند حدود ۲۰ درصد است. تصمیم‌گیری در مورد قطع دارو اغلب با احتیاط و با در نظر گرفتن عواملی مانند تمایل بیمار برای بارداری یا نگرانی در مورد محدودیت‌های رانندگی انجام می‌شود.

مروری بر داروهای خاص در درمان تشنج

داروهای ضد صرع عمدتاً از طریق تأثیر بر کانال‌های یونی وابسته به ولتاژ (مانند سدیم) یا گیرنده‌های غشایی (مانند گابا) عمل می‌کنند.

• فنی‌توئین (Phenytoin) و کاربامازپین (Carbamazepine): هر دو مسدودکننده کانال سدیم هستند. مزایای فنی‌توئین شامل هزینه پایین و در دسترس بودن فرم‌های تزریقی است. استفاده طولانی‌مدت آن منجر به هایپرتروفی لثه، پُرمویی (هیرسوتیسم) و خشن شدن ویژگی‌های صورت در کودکان می‌شود. کاربامازپین عوارض کمتری دارد اما باعث القای آنزیم‌های کبدی می‌شود و ممکن است باعث افت سدیم خون (هیپوناترمی) گردد.
• والپروات (Valproate): از طریق تقویت گابا و تا حدودی مسدود کردن کانال سدیم عمل می‌کند. این دارو طیف وسیعی دارد اما مشکلاتی مانند افزایش وزن، بی‌نظمی‌های قاعدگی و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) در زنان جوان ایجاد می‌کند. مهم‌تر از همه، دارای خطرات تراتوژنیک (آسیب به جنین) در دوران بارداری است.
• لاموتریژین (Lamotrigine): دارویی با طیف وسیع است و جایگزین مناسبی برای والپروات در زنان جوان محسوب می‌شود زیرا باعث افزایش وزن یا مشکلات تخمدانی نمی‌شود. محدودیت اصلی آن خطر بروز بثورات پوستی جدی (مانند سندرم استیونز-جانسون) در حدود ۱ درصد از بیماران است.
• لوتیراستام (Levetiracetam): این داروی نوین فاقد تداخلات مهم با سایر داروهاست و از طریق کلیه دفع می‌شود، که آن را به گزینه‌ای عالی برای بیماران مبتلا به نارسایی‌های ارگانی تبدیل می‌کند. عارضه اصلی آن ایجاد خواب‌آلودگی، تحریک‌پذیری و تغییرات خلقی (از جمله افسردگی) است.

استاتوس اپیلپتیکوس (Status Epilepticus)

تشنج‌های ژنرالیزه مکرر با فرکانسی که مانع از به دست آوردن مجدد هوشیاری در فاصله بین تشنج‌ها می‌شود، یا تشنج‌های مداوم طولانی‌تر از ۳۰ دقیقه، «استاتوس اپیلپتیکوس» (حالت صرعی مداوم) نامیده می‌شود که جدی‌ترین مشکل در صرع است. در گذشته مرگ و میر آن ۲۰ تا ۳۰ درصد گزارش می‌شد.

رویکرد درمانی (بر اساس جدول ۱۵-۸):

• ارزیابی اولیه: حفظ راه هوایی، اکسیژن‌رسانی، و برقراری خط وریدی (IV). تجویز گلوکز و تیامین.
• سرکوب فوری تشنج: استفاده از لورازپام (Lorazepam) یا دیازپام (Diazepam) به صورت وریدی (مثلاً لورازپام 0.1 mg/kg با سرعت حداکثر 2 mg/min).
• بارگیری داروی طولانی‌اثر: بلافاصله پس از آن، تجویز دوز بارگیری (Loading dose) از فنی‌توئین (Phenytoin) با دوز 20 mg/kg یا فوسفنی‌توئین با پایش دقیق قلبی. امروزه از والپروات یا لوتیراستام وریدی نیز به عنوان جایگزین استفاده می‌شود.
• استاتوس مقاوم: اگر تشنج‌ها ادامه یافت، از انفوزیون‌های با دوز بالای میدازولام، پروپوفول (Propofol) یا پنتوباربیتال همراه با پایش مداوم EEG و حمایت‌های بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) استفاده می‌شود.

درمان جراحی صرع (Surgical Treatment of Epilepsy)

برداشتن کانون‌های صرعی از طریق جراحی در بیمارانی که به درمان‌های دارویی طولانی‌مدت و فشرده پاسخ نداده‌اند، با اثربخشیِ رو به افزایشی در حال استفاده است. تخمین زده می‌شود که حدود ۲۵ درصد از تمام بیماران صرعی کاندیدای جراحی هستند.

لوبکتومی تمپورال: مطلوب‌ترین کاندیداها کسانی هستند که دارای تشنج‌های کانونی لوب تمپورالِ یک‌طرفه هستند. در این گروه، میزان درمان و بهبود قابل توجه به ۹۰ درصد نزدیک می‌شود و در آزمایش‌های تصادفی، ۵۸ درصد بیماران پس از یک سال کاملاً عاری از تشنج بوده‌اند (در مقایسه با ۸ درصد در گروه درمان دارویی). نیازمند بررسی‌های دقیق از جمله پایش طولانی‌مدت ویدئو/EEG، تصویربرداری عملکردی و گاهی استفاده از الکترودهای داخل مغزی است.

تحریک عصب واگ و سایر روش‌ها (Vagal Nerve Stimulation & Others)

• تحریک عصب واگ (VNS): یک دستگاه شبیه‌ساز پیس‌میکر (ضربان‌ساز) در قفسه কাম کاشته می‌شود و الکترودهای آن به عصب واگ متصل می‌گردند. این روش در کاهش فرکانس تشنج‌ها (به طور متوسط حدود ۲۵ درصد) در بیماران مقاوم به دارو موفقیت‌آمیز بوده است.
• رژیم کتوژنیک (Ketogenic Diet): رژیمی که در آن ۸۰ تا ۹۰ درصد کالری از چربی تأمین می‌شود. این روش عمدتاً در کودکان ۱ تا ۱۰ ساله با صرع مقاوم استفاده می‌شود و در حدود دو سوم کودکان باعث کاهش فرکانس تشنج می‌گردد.
• کانابینوئیدها (Cannabinoids): اخیراً استفاده از کانابیدیول (Cannabidiol) در موارد صرع مقاوم (به ویژه سندرم دراوه) مورد مطالعه قرار گرفته و باعث کاهش فرکانس تشنج‌ها شده است، اگرچه با عوارض جانبی بیشتری همراه بوده است.

ایمنی و مقررات فعالیت‌های فیزیکی (Safety and Regulation)

• رانندگی: فردی که صرع او به طور کامل کنترل نشده است، نباید رانندگی کند. معمولاً برای بازگرداندن گواهینامه رانندگی، بیمار باید برای مدت مشخصی (معمولاً ۶ ماه تا ۱ یا ۲ سال) عاری از تشنج باشد.
• اقدامات بهداشتی عمومی: مهم‌ترین عوامل در بروز ناگهانی تشنج (پس از قطع دارو)، کمبود خواب و سوءمصرف الکل یا سایر مواد هستند. ورزش‌های خطرناک مانند شنا، کار با ماشین‌آلات بدون محافظ، یا حمام کردن با درهای قفل شده توصیه نمی‌شوند و شنا کردن باید فقط با حضور یک شناگر ماهر دیگر انجام شود. حمایت روانی و اجتماعی برای مقابله با انگِ بیماری و داشتن یک زندگی طبیعی بسیار ضروری است.