دکتر محمدتقی فرزادفرد
ارزیابی و رویکردهای جراحی در صرع مقاوم به دارو
مقدمه و اهمیت ارزیابی
جراحی میتواند یک درمان موثر برای صرع کانونی مقاوم به دارو (DRFE) باشد، اما در حال حاضر میانگین فاصله زمانی از شروع صرع تا جراحی بین ۱۸ تا ۲۰ سال است. جراحی زودهنگام بهترین فرصت را برای بهبودی کامل تشنج فراهم کرده و عواقب نامطلوب اجتماعی، روانی و مرگ زودرس را به حداقل میرساند.
- نتایج چشمگیر: در یک کارآزمایی بالینی روی جراحی صرع لوب گیجگاهی (TLE)، دو سوم از بیماران کاملاً از تشنج رهایی یافتند. در صورت کوتاه بودن طول دوره بیماری، این رقم به ۸۵٪ میرسد.
- ضایعات شایع: شایعترین ضایعات قابل جراحی در صرع مقاوم به دارو شامل اسکلروز هیپوکامپ (HS)، دیسپلازی کانونی قشر مغز (FCD)، کاورنوما و تومورهای نورواپیتلیال دیسامبریوپلاستیک است.
مسیر ارزیابی پیش از جراحی (Presurgical Evaluation Pathway)
روند ارزیابی برای تعیین مناسب بودن شرایط بیمار جهت جراحی، طی یک مسیر ساختاریافته و با حضور یک تیم چندتخصصی (MDT) انجام میشود:
مرحله اول: ارزیابی اولیه و بالینی
بررسی دقیق تاریخچه صرع، الگوی فعلی تشنجها، بررسی مقاومت دارویی (شکست حداقل ۲ یا ۳ داروی ضدتشنج)، معاینات فیزیکی، عصبی و بررسی نوار قلب (ECG). در این مرحله خطرات و مزایای جراحی به صورت شفاف با بیمار در میان گذاشته میشود.
مرحله دوم: تحقیقات فاز ۱
انجام امآرآی (MRI) ساختاری مغز، تلهمتری ویدیو-EEG برای ثبت دقیق تشنجها و نوار مغزی، همراه با ارزیابیهای جامع نوروسایکولوژی (عصبروانشناختی) و روانپزشکی جهت بررسی عملکردهای شناختی، حافظه و سلامت روان.
مرحله سوم: کمیسیون پزشکی (MDT)
دادههای فاز ۱ توسط تیم متخصصان بررسی میشود. در صورت همخوانی دادهها، بیمار کاندید جراحی میشود. اگر دادهها متناقض باشند (مثلاً MRI طبیعی باشد اما نوار مغز غیرطبیعی)، بیمار برای بررسیهای فاز ۲ ارجاع داده میشود.
مرحله چهارم: تحقیقات فاز ۲ (در صورت نیاز)
استفاده از تصویربرداریهای پیشرفته عملکردی مانند PET اسکن (FDG PET)، اسپکت (Ictal SPECT) حین تشنج، fMRI برای نقشهبرداری زبان و حرکت، و در نهایت ثبت امواج داخل جمجمهای (مثل الکترودهای عمقی SEEG) برای تعیین دقیق نقطه شروع تشنج.
نکته مهم در ارزیابی: حدود نیمی از افرادی که تحت این ارزیابیها قرار میگیرند، به دلیل عدم شناسایی دقیق منطقه صرعزا (EZ)، چندکانونی بودن، یا خطر بالای ایجاد نقایص عصبی، به مرحله جراحی نمیرسند و درمانهای دارویی یا تسکینی برای آنها ادامه مییابد.
ارزیابیهای روانشناختی و روانپزشکی
- نوروسایکولوژی: از fMRI برای تعیین نیمکره غالب در عملکردهای حافظه و زبان استفاده میشود. برداشتن قشر دارای عملکرد بالا خطر نقص شناختی را افزایش میدهد. شواهد نشان میدهد رویکردهای محدودتر، حافظه کلامی را بهتر حفظ میکنند.
- روانپزشکی: اختلالاتی نظیر افسردگی و اضطراب در افراد مبتلا به صرع مقاوم شایع است. داشتن سابقه اختلالات روانی با شانس پایینتری برای رهایی کامل از تشنج همراه است؛ با این حال، جراحی موفقیتآمیز میتواند علائم روانپزشکی (بهویژه افسردگی پس از تشنج) را به طرز چشمگیری بهبود بخشد.
انواع رویکردهای جراحی صرع
- رزکسیون لوب گیجگاهی (Temporal Lobe): این روش بالاترین میزان موفقیت را دارد. برداشتن بخشهای درگیر مانند هیپوکامپ، میتواند منجر به رهایی کامل از تشنج شود.
- رزکسیون لوب فرونتال: حدود یکسوم جراحیها را شامل میشود و میزان بهبودی یکساله آن در صورت برداشتن کامل منطقه صرعزا (بهویژه در دیسپلازی نوع 2B) بسیار مطلوب است.
- رزکسیونهای پاریتال و اکسیپیتال: جراحی در این نواحی نیاز به دقت بالا برای جلوگیری از نقایص حسی و بینایی دارد و در صورت وجود یک ضایعه مشخص در MRI، نتایج موفقیتآمیزی به همراه دارد.
- همیسفرکتومی عملکردی: اغلب در کودکانی با آسیبهای گسترده در یک نیمکره مغز و فلج نیمهبدن انجام میشود که تا ۸۰٪ شانس رهایی از تشنج دارد.
- درمانهای نوین و تسکینی: استفاده از لیزر درمانی بینابینی (LITT) با حداقل تهاجم و همچنین دستگاههای تعدیل عصبی مانند تحریک عصب واگ (VNS) که باعث کاهش چشمگیر دفعات تشنج در بیماران غیرکاندید برای جراحی باز میشود.
مراقبتهای پس از جراحی و عوارض
عواقب عصبی جراحی به وسعت رزکسیون، تسلط نیمکرهای مغز بیمار و مجاورت با نواحی حساس عملکردی بستگی دارد. پیگیریهای بالینی، عصبی و روانشناختی باید در فواصل ۳ ماهه و سپس به صورت سالانه انجام شود.
- میزان عوارض: بر اساس آمارهای جهانی، نرخ کلی عوارض جراحی حدود ۷.۳٪ است. شایعترین عارضه در رزکسیونهای خاص، نقایص میدان بینایی است.
- مدیریت دارویی پس از عمل: توصیه علمی بر این است که داروهای ضدتشنج در سال اول پس از جراحی بدون تغییر باقی بمانند. اگر بیمار پس از دو سال کاملاً بدون تشنج بود، میتوان کاهش تدریجی یا قطع داروها را در نظر گرفت. با این حال، حدود ۷۰٪ از بیماران ترجیح میدهند برای به حداقل رساندن خطر عود مجدد، مصرف دارو را ادامه دهند.